Registreren Vitalife Center

Vul jouw gegevens hieronder in om je in te schrijven.

Voor- en achternaam *

Voer hier je naam in

E-mail *

Voer hier jouw e-mail adres in

Telefoonnummer *

Voer hier jouw telefoonnummer in

Geboortedatum *

Voer je geboortedatum in

DD/MM/JJJJ

Straat en huisnummer *

Voer hier jouw volledige adres in

Postcode *

Voer hier jouw postcode in

Plaats *

Voer hier jouw woonplaats in

Geslacht *

Man Vrouw

Naam Verloskundige *

Thuissituatie *

Alleenstaand
Gehuwd
Samenwonend
Thuiswonend
Anders:

Uitgerekende datum *

Is dit je eerste zwangerschap? *

Ja
Nee
Anders:

Bijzonderheden zwangerschap *

Bloedarmoede
Diabetes Mellitus (suikerziekte)
Extreme gewichtstoename
Extreem ondergewicht
Gebroken vliezen
Groeiachterstand baby
Hartafwijking
Hoge bloeddruk
Incontinentie
Meerlingzwangerschap
Probleem baarmoedermond
Rug en/of Bekkenpijn
Schildklier afwijking
Vaak harde buiken
Voorliggende placenta
Vroegtijdige geboorte
Vroegtijdige weeën
Weinig actief bewegen
Anders:

Hoe verloopt je zwangerschap tot nu toe? *

Gebruik je medicijnen?

Doe je aan sport? *

Allang niet meer
Ja, regelmatig
Nee
Sinds de zwangerschap niet meer

Welke sport(en) doe of deed je?

Reden PowerMama Training en/of Zwangerschapsyoga *

Meer bewegen
Moment voor jezelf
Ontspanning
Ter voorkoming van klachten (preventie)
Trainen onder professionele begeleiding
Verbeteren uithoudingsvermogen
Voorbereiding op de bevalling
Anders:

Hoe ben je bij ons terecht gekomen? *

Bekkenfysio
Google
PowerMama/Core Academy
Social Media
Verloskundige
Via een bekende
Vitalife Center Member
Anders:

Voorwaarden *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Bekijk hier de algemene voorwaarden

Voorwaarden *

Ik ga akkoord met de reserveringsvoorwaarden
Bekijk hier de reserveringsvoorwaarden

Select Trial Package *

Startdatum

DD/MM/JJJJ

Kies blok

Automatische Incasso *

Ten name van *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Onder de 18 jaar is het verplicht om een voogd/ouder op te geven

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Lessen

Lesaanbod opnieuw laden

Plaats jouw handtekening in het vak hieronder

Registreren Vitalife Center

Voor- en achternaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Geslacht *

Beroep *

Naam Verloskundige *

Naam Gynaecoloog

Thuissituatie *

Uitgerekende datum *

Is dit je eerste zwangerschap? *

Bijzonderheden zwangerschap *

Hoe verloopt je zwangerschap tot nu toe? *

Gebruik je medicijnen?

Doe je aan sport? *

Welke sport(en) doe of deed je?

Reden PowerMama Training en/of Zwangerschapsyoga *

Hoe ben je bij ons terecht gekomen? *

Akkoord *

Voorwaarden *

Voorwaarden *

Select Trial Package *

Startdatum

Kies blok

Betaalopties

Betaalopties

Kies betaalmethode

Automatische Incasso *

Ten name van *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Lessen

Ondertekenen

Ik heb een login

Ik ben nieuw

Inloggen

Kies lid

Laden...